醫管局公佈 四宗離譜事故

[WongManTaks]

落錯麻醉藥　開錯刀
醫管局公佈　四宗離譜事故
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醫院管理局公佈最新四宗涉及人為失誤的施錯麻醉藥開錯刀事故。其中一名病人帶同超聲波報告到外科專科門診求診時，醫生沒有核對報告，沒發現報告並不屬於病人，結果令病人白捱一刀做切除膽囊手術。另外三宗涉及醫生將左右調轉，在病人身體錯誤位置麻醉或施手術。病人互助組織聯盟主席張德喜表示，開錯刀是不可接受，醫管局必須交代出錯原因。
記者：陳沛冰　梁瑞琼

醫管局最新一期《風險通訊》披露，一名病人患有輸尿管結石及血尿，相信她先在私家醫療機構進行腹部靜脈注射造影及超聲波檢查，由私家醫生轉介她到公立醫院外科專科門診求診。

切除膽囊方知攞錯報告
她帶同一叠報告到專科門診，醫生因她右上腹痛病徵及超聲波報告，安排她進行腹腔鏡膽囊切除手術。但醫生為她切除膽囊後，並沒有發現膽石，再覆核她的超聲波報告，才發現該報告並不屬於她。醫管局建議醫生閱讀病人報告及將報告放入檔案前，必須覆核病人的身份及報告是否屬於病人。
有資深公立醫院醫生表示，醫生研究病人報告前，應先覆核報告上病人姓名及檢查時間，「要病人講自己叫咩名，好多老人家聽到相似嘅名就話係，其實根本唔係」。曾有不少病人將報告帶返家後，與家人的報告調亂，拿錯報告求診，或拿錯很久前的檢查報告，故醫生有責任核對病人資料。
另外一名病人進行左膝前十字韌帶手術，外科醫生在病人左足踝畫記號，但手術室人員把麻醉儀器放在病人右邊，麻醉科醫生在病人右腳麻醉後，外科醫生發現出錯。另一名病人進行右肩關節手術，麻醉科醫生獲病人口頭同意進行麻醉，但錯誤在病人左邊麻醉。兩名病人要再次麻醉才能做手術。
另一名病人因腳拇趾甲內嵌，要在拇趾內側開刀，病人同意書上沒列明開刀方向，手術前醫生及護士核對病人身份及開刀位置。醫生在其腳拇趾外側開刀，病人投訴感痛楚，另一名年輕醫生發現開刀位置出錯。
香港麻醉科醫學院發言人周雨發表示，在病人身體錯誤位置給予麻醉藥，可令病人有關身體部份數個月不能活動，文獻記載曾有病人終身不能恢復活動能力。醫生、護士及病人必須一起核對病人身份、做手術位置及麻醉方法。

醫院管理局 4宗醫療事故
1.外科專科門診醫生沒核對病人提供的影像報告，未能發現報告不屬病人，結果錯為病人做切除膽石手術

2.病人腳拇趾趾甲內嵌，原應在腳拇趾內側開刀，但醫生卻在外側開刀，病人感痛楚後才發現出錯

3.病人左膝前十字靭帶手術，但麻醉科醫生為病人右腳麻醉，令病人要多一次麻醉

4.病人右邊肩關節手術，但麻醉科醫生為病人左手麻醉，令病人要多一次麻醉

資料來源：醫管局《風險通訊》

兒科失誤多涉計錯藥量
【本報訊】大大小小的醫療事故不斷，兒科部也不例外，醫院管理局醫院兒科部在過去一年半內，曾發生多宗與輸液比例不正確有關的醫療事故，估計是因錯誤計算藥物劑量、稀釋藥物不當等引致，當局作出針對性的建議以防止事故發生。

或改由兩人核對
醫管局《風險通報》中指，去年一月至今年四月，轄下的醫院兒科部所發生的多宗事故，均與輸液比例不正確有關，例如錯誤計算藥物劑量、藥物稀釋不當、輸液泵失效等，當局並就各種風險提出針對性的建議，如由兩名員工核對藥物、每小時檢查輸液比例及病人情況，以及清楚註明輸液的容量。